Регистрационный № _________
От «______»________________20___ г.
Директору
Муниципального автономного общеобразовательного
учреждения средней общеобразовательной школы № 1
Т.В. Каштановой
от ___________________________________
______________________________________
ФИО
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка на Дополнительную платную общеобразовательную
(общеразвивающую) программу «Школа для будущих первоклассников»
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество последнее – при наличии) ребенка)
Дата рождения: «_____» ___________________ ______ г.
Место рождения: ________________________________________________________________
Адрес места жительства ребенка (с индексом): _______________________________________
________________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
1) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
________________________________________________________________________________
контактный телефон: _____________________________________________________________
адрес места жительства:___________________________________________________________
2) фамилия, имя, отчество
________________________________________________________________________________
контактный телефон _______________________________________________________
адрес места жительства: ___________________________________________________________
Приложение:
1. копия свидетельства о рождении
(наименование документа)
2. копия паспорта родителя (заявителя)
(наименование документа)
на
л. в
экз.
на
л. в
экз.
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
С условиями договора, ознакомлен(а).
_________________
(подпись)
___________________
(И.О. Фамилия)
___________________
(дата)
С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о
государственной аккредитации, образовательными программами и другими документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности в учреждении, права и обязанности
обучающихся, в том числе размещенными на интернет-сайте образовательного учреждения, ознакомлен(а).
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
__________________________________________
( ФИО заявителя)
_____________________________
(подпись заявителя)
Дата «_____» ________________20______г.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я,
_____________________________________________________________________________,
(фамилия имя отчество (последнее – при наличии)
даю свое согласие на обработку персональных данных меня и моего ребенка, указанных в заявлении, а также их
передачу в электронной форме по открытым каналам связи в сети Интернет в государственные и
муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления образовательной услуги
согласно действующему законодательству. В соответствии со ст. 152.1 ГК РФ даю свое согласие на
использование изображения меня и моего ребенка на официальном сайте образовательного учреждении и
информационных стендах, а также для организации контрольно-пропускного режима.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной
заявления об отзыве настоящего согласия.
_________________
(подпись)
___________________
(И.О. Фамилия)
___________________
(дата)
